Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица) (Форма)

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

(наименование организации, в том числе полное, сокращенное

___________________________________________________________________________

и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных

обособленных подразделений) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон _________, телефакс _____________, email __________________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

основной государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица (ОГРН) ________, серия свидетельства _______, N

___________,

выдано "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________

(указать дату и номер документа)

в лице ____________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы руководителя)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________

___________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

___________________________________________________________________________

Руководитель _______________________________ с условиями и требованиями

(сокращенное наименование

организации)

лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими

осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

┌─┐ ┌─┐

направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │.

└─┘ └─┘

________________________ _______________ ____________________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.