(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
код региона  

код категории  

СНИЛС  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возобновлении предоставления набора социальных услуг
(социальной услуги)
Фамилия, имя, отчество  

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		
Представитель гражданина или законный представитель 
несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество  

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица		Дата выдачи		
Номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица		
Номер документа		Дата выдачи		
Кем выдан				
Прошу возобновить предоставление мне:
	набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ	
“О государственной социальной помощи”
	социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ	
“О государственной социальной помощи”
	социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ	
“О государственной социальной помощи”
	социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ	
“О государственной социальной помощи”
(нужное отметить)
и направлять на его (ее, их) оплату часть суммы ежемесячной денежной

выплаты с 1 января	20		года.	
Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения 
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”.
				
Дата	Подпись заявителя	
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на отказ от получения 
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”.

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись работника (расшифровка подписи)	

(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр.  

принято

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись работника (расшифровка подписи)