ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ,

ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ЗАКУПКУ ЭТИЛОВОГО СПИРТА (В ТОМ ЧИСЛЕ

ДЕНАТУРАТА) И НЕФАСОВАННОЙ СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ

С СОДЕРЖАНИЕМ ЭТИЛОВОГО СПИРТА БОЛЕЕ 25 ПРОЦЕНТОВ

ОБЪЕМА ГОТОВОЙ ПРОДУКЦИИ

УВЕДОМЛЕНИЕ N ____ от "__" ________ 20__ г.

о закупке этилового спирта (в том числе денатурата)

и нефасованной спиртосодержащей продукции с содержанием

этилового спирта более 25 процентов объема

готовой продукции

Настоящим документом подтверждается закупка _______________________________

___________________________________________________________________________

(этилового спирта (в том числе денатурата) и (или) нефасованной

спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта более

25 процентов объема готовой продукции)

для _______________________________________________________________________

(для производства этилового спирта по фармакопейным статьям,

алкогольной и (или) спиртосодержащей продукции; использования

на технические или иные цели, не связанные с производством

алкогольной и спиртосодержащей продукции; для использования

в качестве лекарственного средства и (или) для производства

лекарственных препаратов, включенных в государственный реестр

лекарственных средств; использования для собственных нужд)

Полное наименование организации-покупателя (получателя) ___________________

ИНН ______________________

КПП ______________________

Сведения о лицензии ___________________________________________________

(дата выдачи, номер, срок действия)

Вид деятельности ______________________________________________________

Адрес осуществления вида деятельности _________________________________

Полное наименование организации-поставщика (отправителя)

ИНН _____________________

КПП _____________________

Сведения о лицензии ___________________________________________________

(дата выдачи, номер, срок действия)

Вид деятельности ______________________________________________________

Адрес осуществления вида деятельности _________________________________

Наименование закупаемой продукции _________________________________________

Вид закупаемой продукции __________________________________________________

Фактическая дата закупки продукции (период) _______________________________

Объем закупаемой продукции, дал ___________________________________________

Наименование, дата и номер национального стандарта (технического

регламента), которому должна соответствовать продукция ____________________

___________________________________________________________________________

Настоящее уведомление представлено в ______________________________________

(наименование территориального органа)

"__" ____________ 20__ г.

Руководитель организации _________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

М.П.