Приложение. Сведения о страховой брокерской деятельности за год (форма N 1-брокер)

СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОЙ

БРОКЕРСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗА ____ ГОД (форма N 1-брокер)

1. Страховой брокер ┌───────────┐

____________________________________________________ │ │

(фамилия, имя, отчество индивидуального └───────────┘

предпринимателя, полное наименование страховой (код по ОКПО)

брокерской организации (в соответствии с Уставом))

2. Номер в едином государственном реестре субъектов страхового

дела _____________________________________________________________

3. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________

4. Организационно-правовая форма ┌───────────┐

____________________________________________________ │ │

(согласно Общероссийскому классификатору └───────────┘

организационно-правовых форм хозяйствующих (код по ОКОПФ)

субъектов (ОКОПФ))

5. Форма собственности ┌───────────┐

____________________________________________________ │ │

(согласно Общероссийскому классификатору форм └───────────┘

собственности (ОКФС)) (код по ОКФС)

6. Адрес (место нахождения) страхового брокера

__________________________________________________________________

(место жительства индивидуального предпринимателя, место

нахождения страховой брокерской организации (в соответствии

с Уставом))

7. Среднесписочная численность сотрудников ┌───────────┐

страхового брокера (чел.) │ │

└───────────┘

┌───┐

8 <*> <**>. Является ли страховой брокер зависимым │ │

(аффилированным) лицом страховой организации └───┘

┌───────────┐

___________________________________________________ │ │

(наименование страховой организации) └───────────┘

(регистрацион-

ный номер)

┌───────────┐

9. Количество заключенных страховым брокером │ │

договоров на оказание брокерских услуг - всего └───────────┘

в том числе:

┌───────────┐

9.1. с физическими лицами │ │

└───────────┘

┌───────────┐

9.2. с юридическими лицами │ │

└───────────┘

в том числе:

┌───────────┐

9.2.1. со страховыми организациями │ │

└───────────┘

из них:

┌───────────┐

9.2.1.1. с иностранными страховыми │ │

организациями └───────────┘

┌───────────┐

9.2.2. иными юридическими лицами │ │

└───────────┘

10. Количество заключенных при участии страхового

брокера договоров страхования

┌───────────┐

10.1. по страхованию жизни │ │

└───────────┘

┌───────────┐

10.2. по видам страхования иным, чем страхование │ │

жизни └───────────┘

11. Количество заключенных при участии страхового

брокера договоров перестрахования

┌───────────┐

11.1. по страхованию жизни │ │

└───────────┘

из них:

┌───────────┐

11.1.1. с иностранными страховыми │ │

организациями └───────────┘

┌───────────┐

11.2. по страхованию иному, чем страхование │ │

жизни └───────────┘

из них:

┌───────────┐

11.2.1. с иностранными страховыми │ │

организациями └───────────┘

┌───────────┐

12. Размер дохода страхового брокера за год - всего │ │

(тыс. руб.) <****>: └───────────┘

в том числе:

┌───────────┐

12.1. размер доходов от обычных видов │ │

деятельности └───────────┘

┌───────────┐

12.2. размер прочих доходов │ │

└───────────┘

13 <*>. Осуществлял ли страховой брокер такие

услуги, как:

┌───┐

13.1. услуги, связанные только с заключением │ │

договоров страхования (перестрахования), └───┘

перечень услуг:

____________________________________________________

____________________________________________________

13.2. услуги, связанные с заключением ┌───┐

договоров страхования │ │

(перестрахования) и их исполнением └───┘

перечень услуг, связанных

с исполнением договоров:

____________________________________________________

____________________________________________________

┌───┐

13.3. иные услуги, связанные со страхованием │ │

└───┘

перечень иных услуг:

____________________________________________________

____________________________________________________

14 <***>. На какой территории страховой брокер

осуществлял оказание услуг, связанных

с заключением договоров:

┌───────────┐

14.1. страхования ________________________ │ │

(наименования субъектов └───────────┘

Российской Федерации) (код субъектов

по ОКАТО)

┌───────────┐

14.2. перестрахования ____________________ │ │

(наименования └───────────┘

субъектов (код субъектов

Российской по ОКАТО)

Федерации)

┌───────────┐

14.3. перестрахования ____________________ │ │

(наименования └───────────┘

иностранных (код

государств) иностранного

государства

по ОКСМ)

15 <*>. Осуществлял ли страховой брокер прием

денежных средств от своих клиентов в связи

с оказанием услуг, связанных с заключением

договоров страхования или перестрахования:

┌───┐

15.1. физических лиц │ │

└───┘

┌───┐

15.2. юридических лиц │ │

└───┘

в том числе:

┌───┐

15.2.1. страховых организаций │ │

└───┘

┌───┐

15.2.2. других юридических лиц │ │

└───┘

16 <*>. Имелись ли случаи возмещения убытков

страховым брокером при нарушении им условий

договора по оказанию брокерских услуг:

┌───┐

16.1. физическим лицам │ │

└───┘

┌───┐

16.2. юридическим лицам │ │

└───┘

в том числе:

┌───┐

16.2.1. страховым организациям │ │

└───┘

┌───┐

16.2.2. другим юридическим лицам │ │

└───┘

--------------------------------

<*> При ответе на вопросы в пунктах 8, 13, 15 и 16 в квадратах

проставляется знак "1" при положительном ответе и знак "0" при

отрицательном.

<**> В случае положительного ответа указать наименование

страховой организации и ее регистрационный номер по единому

государственному реестру субъектов страхового дела. Количество

строк должно соответствовать количеству страховых организаций,

зависимым (аффилированным) лицом которой является страховой

брокер. Наименования страховых организаций приводятся в порядке

возрастания их регистрационных номеров по единому

государственному реестру субъектов страхового дела.

<***> Наименование субъекта Российской Федерации и первые два

знака кодового обозначения этого субъекта по ОКАТО проставляются

в соответствии с Общероссийским классификатором объектов

административно-территориального деления (ОКАТО).

Полное наименование иностранного государства и первые три

знака кодового обозначения этого иностранного государства по ОКСМ

проставляются в соответствии с Общероссийским классификатором

стран мира (ОКСМ).

Количество строк должно соответствовать количеству субъектов

Российской Федерации, на территории которых страховой брокер

осуществлял оказание услуг по заключению договоров страхования,

перестрахования, а также количеству иностранных государств, на

территории которых находятся иностранные страховые организации,

принимающие (передающие) договоры в перестрахование, заключившие

со страховым брокером договоры на оказание услуг.

Наименования субъектов Российской Федерации и иностранных

государств приводятся в порядке возрастания их кодов.

<****> Данные о размере дохода страхового брокера за год

показываются в тысячах рублей без десятичных знаков.

Руководитель страховой брокерской

организации (страховой брокер -

индивидуальный предприниматель) ______________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" ________________ ____ год

(дата составления сведений)

____________________________

номер контактного телефона