Лицевая сторона

Государственный герб Российской Федерации

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СЕРТИФИКАТ

НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

Серия MK-I N

Настоящим сертификатом удостоверяется, что ________________________________

(фамилия, имя,

___________________________________________________________________________

отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего

___________________________________________________________________________

личность владельца)

имеет право на получение материнского (семейного) капитала в соответствии с

Федеральным законом "О дополнительных мерах государственной поддержки

семей, имеющих детей" в размере ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(сумма материнского (семейного) капитала

___________________________________________________________________________

(цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)

Настоящий сертификат выдан на основании решения ___________________________

(наименование

___________________________________________________________________________

территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

выдавшего сертификат)

___________________________________________________________________________

от "__" _______________ 20__ г. N _________________________________________

___________________________________________________________________________

(дата и номер решения о выдаче сертификата)

Дата выдачи сертификата "__" _______________ 20__ г.

Руководитель территориального органа

Пенсионного фонда

М.П. Российской Федерации _____________/_______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

(штриховой код, содержащий сведения о

владельце сертификата и сумме капитала)