Приложение N 7. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 7

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере природопользования

от 30.11.2011 N 885

См. данную форму в MS-Word.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении лицензируемого вида деятельности

Регистрационный номер _______________ от "__" ____________ 201_ г.

Наименование лицензиата ___________________________________________________

(для юридических лиц - полное и (в случае, если

___________________________________________________________________________

имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и

организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места

нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места

жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

___________________________________________________________________________

лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Сообщаю о прекращении лицензируемого вида деятельности ____________________

(наименование

__________________________________________________________________________,

лицензируемого вида деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")

на который предоставлена лицензия, выданная _______________________________

(наименование федерального

___________________________________________________________________________

органа исполнительной власти, выдавшего лицензию, номер и дата выдачи

лицензии)

Руководитель ______________________________ ___________ _________________

(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. _______________________

(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: ___________________