ФОРМА

РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО СБОРУ, ИСПОЛЬЗОВАНИЮ,

ОБЕЗВРЕЖИВАНИЮ И РАЗМЕЩЕНИЮ ОТХОДОВ I - IV КЛАССА ОПАСНОСТИ

┌───┬────────────────┬────────────┬────┬───┬───────────┬───────────┬──────────────┐

│ N │ Полное │Сокращенное │ОГРН│ИНН│Адрес места│ Номер и │ Номер и дата │

│п/п│ наименование │наименование│ │ │нахождения │ дата │ приказа │

│ │ лицензиата │ лицензиата │ │ │лицензиата │регистрации│(распоряжения)│

│ │ (в т.ч. │ │ │ │ (места │ лицензии │ о │

│ │ наименование │ │ │ │жительства)│ │предоставлении│

│ │ и реквизиты │ │ │ │ │ │ лицензии │

│ │ документа, │ │ │ │ │ │ │

│ │удостоверяющего │ │ │ │ │ │ │

│ │ личность │ │ │ │ │ │ │

│ │индивидуального │ │ │ │ │ │ │

│ │предпринимателя)│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────┼────────────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────────┴────────────┴────┴───┴───────────┴───────────┴──────────────┘

┌──────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────┬───────────┐

│ Даты │ Адреса мест │Лицензируемый│Наименование │ Номер и │Основание и│

│внесения в│осуществления │ вид │ видов │ дата │ дата │

│ реестр │лицензируемого│деятельности │ отходов, с │ выдачи │прекращения│

│ лицензий │ вида │ с указанием │ которыми │дубликата│ действия │

│сведений о│ деятельности │ выполняемых │ разрешено │лицензии │ лицензии │

│лицензиате│ │ работ │осуществление│ │ │

│ │ │ │деятельности │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├──────────┼──────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└──────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────┴───────────┘

┌─────────────┬─────────────────┬─────────────────┬──────────────┬────────┐

│ Основания и │Даты и реквизиты │ Основания, даты │ Основания, │ Номера │

│ даты │ выданных │ вынесения │ даты │бланков │

│ проведения │ постановлений о │ решений │ вынесения │лицензии│

│ проверок │ назначении │ лицензирующего │ решений суда │ │

│ лицензиатов │административных │ органа о │ об │ │

│ и реквизиты │ наказаний в │приостановлении, │аннулировании │ │

│ актов, │ виде │ о возобновлении │ лицензий и │ │

│составленных │административного│ действия │ реквизиты │ │

│ по │ приостановления │ лицензий и │таких решений │ │

│ результатам │ деятельности │ реквизиты таких │ │ │

│ проведенных │ лицензиатов │ решений │ │ │

│ проверок │ │ │ │ │

├─────────────┼─────────────────┼─────────────────┼──────────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │

└─────────────┴─────────────────┴─────────────────┴──────────────┴────────┘