Приложение N 9. Заявка на авансирование медицинской помощи

Приложение N 9

к Методическим указаниям ФОМС

См. данную форму в MS-Word.

В ______________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала))

ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N ____

на _____________________________

(месяц, год)

от _________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

в объеме __________________________________________________________________

(сумма прописью)

Руководитель

медицинской организации _____________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

медицинской организации _____________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления заявки: "__" _____________ 20__ г.

Исполнитель ___________ _______________________ _____________

(подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

Дата принятия заявки: "__" _____________ 20__ г.