Приложение N 6. Уведомление об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Директору _____________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии))

_______________________________________

(наименование территориального фонда)

от ____________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

руководителя страховой медицинской

организации (филиала))

УВЕДОМЛЕНИЕ

об исключении из реестра страховых медицинских организаций,

осуществляющих деятельность в сфере обязательного

медицинского страхования __________________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

Прошу исключить _______________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации

(филиала))

из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования _______________

______________________________________________ с __________________________

(наименование субъекта Российской Федерации) (число, месяц, год)

по причине ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)

________________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

______________________

(дата заявления)