Часть 1. Расследование случая в течение 24 часов

Часть 1

Расследование случая в течение 24 часов

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ИДЕНТИФИКАЦИЯ │

├───────────┬────────────────────────────┬──────────────┬─────┬───────┬──────┤

│эпид N │ │ Дата │ │ │ │

│ │ │расследования ├─────┼───────┼──────┤

│ │ │ │день │месяц │год │

│ │ │ │ │ │ │

├───────────┴────────────────────┬───────┼──────────────┴─────┴───────┴──────┤

│Имя больного │Адрес │ │

│ │ │ │

├───────────┬────────────────────┼───────┼──────────────┬─────┬──────────────┤

│Нас. пункт │ │Район │ │Об- │ │

│ │ │ │ │ласть│ │

├───────────┼──────┬──────┬──────┼───────┴──────────────┼─────┼───────┬──────┤

│Дата │ │ │ │ Если дата рождения │ │Пол │М Ж │

│рождения ├──────┼──────┼──────┤ неизвестна - укажите ├─────┤ │ │

│ │день │месяц │год │ возраст │мес. │ │ │

├───────────┴──────┴──────┴──────┴──────────────────────┴─────┴───────┴──────┤

│РЕГИСТРАЦИЯ │

├───────────────────────────────────────────────────────┬─────┬───────┬──────┤

│ Дата регистрации случая в органах государственного │ │ │ │

│ здравоохранения ├─────┼───────┼──────┤

│ │день │месяц │год │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼──────┤

│ Дата госпитализации больного │ │ │ │

│ ├─────┼───────┼──────┤

│ │день │месяц │год │

├────────────────────────────────────────┬──────────────┴─────┴───────┴──────┤

│Название ЛПУ │История болезни N │

├────────────────────────────────────────┼──────────────┬────────────────────┤

│Клинический диагноз │Врач (Ф.И.О.) │ │

├────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────────────────┤

│ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И СИМПТОМЫ │

├───────────────────────────────────────────────────────┬─────┬───────┬──────┤

│ Дата начала паралича │ │ │ │

│ ├─────┼───────┼──────┤

│ │день │месяц │год │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼──────┤

│ Если больной умер, дата смерти │ │ │ │

│ ├─────┼───────┼──────┤

│ │день │месяц │год │

├───────────────────────────────────────────────────────┴─────┴───────┴──────┤

│ ПРИВИВОЧНЫЙ АНАМНЕЗ │

├───────────────────────────────────────────────────────┬─────┬───────┬──────┤

│Есть ли у больного прививочная карта, доступная во │ Да │ Нет │Неизв.│

│время расследования? │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼──────┤

│Какой вакциной привит? │ ОПВ │ ИПВ │Комби-│

│ │ │ │ниро- │

│ │ │ │ванная│

├───────────────────────────────────────────────────────┴─────┴───────┼──────┤

│Количество доз полиовакцины, полученных │Неизв.│

│в ходе плановой иммунизации доз │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

│Количество дополнительных доз ОПВ, полученных │Неизв.│

│в ходе массовой иммунизации доз │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┬─────┬───────┼──────┤

│Дата последней прививки │ │ │ │

│ ├─────┼───────┼──────┤

│ │ день│ месяц │ год │

├───────────────────────────────────────────────────────┴─────┴───────┴──────┤

│Укажите, если у больного были в анамнезе параличи, судороги или др. │

│неврологические расстройства │

│ │

├───────────────────────────────────────────────────────┬─────┬───────┬──────┤

│Укажите: паралич острый (т.е. быстро прогрессирующий)? │ Да │ Нет │Неизв.│

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼──────┤

│Паралич вялый (т.е. атонический)? │ Да │ Нет │Неизв.│

├───────────────────────────────────────────────────────┴─────┴───────┴──────┤

│Если паралич не острый и не вялый, прекратите расследование. Диагноз: │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Если паралич острый и вялый, продолжайте расследование │

├───────────────────────────────────────────────────────┬─────┬───────┬──────┤

│Была температура в начале заболевания (паралича)? │Да │Нет │Неизв.│

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼──────┤

│Паралич асимметричный? │Да │Нет │Неизв.│

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼──────┤

│Сколько дней прошло от начала паралича до полного его │ │Дней │Неизв.│

│развития? │ │ │ │

├───────────┬──────┬──────┬─────┬────────┬──────────────┼─────┼───────┼──────┤

│ Место │ Лев. │Да │Нет │Неизв. │Дыхат. │Да │Нет │Неизв.│

│ паралича: │ нога │ │ │ │мускулатура │ │ │ │

│ │ ├──────┼─────┼────────┤ ├─────┼───────┼──────┤

│ │ Прав.│Да │Нет │Неизв. │Мышцы шеи │Да │Нет │Неизв.│

│ │ нога │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────┼─────┼────────┤ ├─────┼───────┼──────┤

│ │ Лев. │Да │Нет │Неизв. │Мышцы лица │Да │Нет │Неизв.│

│ │ рука │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├──────┼─────┼────────┤ ├─────┴───────┴──────┤

│ │ Прав.│Да │Нет │Неизв. │Другое │ │

│ │ рука │ │ │ │(укажите) │ │

├───────────┴──────┴──────┴─────┼────────┼──────────────┼─────┬───────┬──────┤

│ Паралич рук │проксим.│дистальный │Оба │Нет │Неизв.│

├───────────────────────────────┼────────┼──────────────┼─────┼───────┼──────┤

│ Паралич ног │проксим.│дистальный │Оба │Нет │Неизв.│

├───────────────────────────────┴────────┴──────────────┼─────┼───────┼──────┤

│Пирамидные знаки │Да │Нет │Неизв.│

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼──────┤

│Нарушение тазовых органов │Да │Нет │Неизв.│

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼──────┤

│Расстройства чувствительности │Да │Нет │Неизв.│

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼──────┤

│Походка паретическая │Да │Нет │Неизв.│

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼──────┤

│Сухожильные рефлексы │Не │Снижены│От- │

│ │изме-│ │сутст-│

│ │нены │ │вуют │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼──────┤

│Изменения ликвора: цитоз │Да │Нет │Неизв.│

│ белок │Да │Нет │Неизв.│

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼──────┤

│Изменения на ЭНМГ (электронейромиографии) │Да │Нет │Неизв.│

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼──────┤

│Выезжал ли больной в течение 30 дней до начала │Да │Нет │Неизв.│

│паралича в другой населенный пункт │ │ │ │

├──────────────────┬──────┬──────┬───────┬──────────────┼─────┼───────┼──────┤

│Если да, укажите: │ │ │ │по │ │ │ │

│с ├──────┼──────┼───────┤ ├─────┼───────┼──────┤

│ │день │месяц │год │ │день │месяц │год │

├──────────────────┴──────┴──────┴───────┴──────────────┴─────┴───────┴──────┤

│Если да, куда Страна Область Район Нас. пункт │

│ │

├───────────────────────────────────────────────────────┬─────┬───────┬──────┤

│Были ли другие случаи параличей в окружении больного │Да │Нет │Неизв.│

│за последние 60 дней │ │ │ │

│ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┴─────┴───────┴──────┤

│СБОР ОБРАЗЦОВ СТУЛА │

├───────────────────────────────────────────────────────┬─────┬───────┬──────┤

│ Дата взятия первого образца │ │ │ │

│ ├─────┼───────┼──────┤

│ │день │месяц │год │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────┼───────┼──────┤

│ Дата взятия второго образца │ │ │ │

│ ├─────┼───────┼──────┤

│ │день │месяц │год │

├─────────────────────────────┬──────────────┬──────────┴─────┴───────┴──────┤

│Расследование проводил │подпись │ │

├─────────────────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────┤

│ Не забудьте провести осмотр больного │

│ не ранее чем через 60 дней после начала паралича │

│ и заполнить часть II формы расследования случая! │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Карта эпидемиологического расследования

случая полиомиелита и острого вялого паралича