Приложение N 5. Заявление о выдаче (продлении срока действия) лицензии на осуществление частной детективной (сыскной) деятельности

Начальнику __________________________

(наименование органа

__________________________

внутренних дел)

__________________________

от __________________________

(Фамилия, имя и отчество

__________________________

заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче (продлении срока действия) лицензии

на осуществление частной детективной (сыскной) деятельности

Прошу выдать (продлить срок действия) мне лицензию(и) на осуществление

частной детективной (сыскной) деятельности и удостоверение(я) частного

детектива _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать контактную информацию: телефон, адрес электронной почты

(в случае, если имеется)

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

___________________________________________________________________________

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер _____________________________________

(указывается государственный

___________________________________________________________________________

регистрационный номер записи о регистрации

индивидуального предпринимателя)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей

___________________________________________________________________________

Дата и место прохождения обязательной дактилоскопической регистрации

___________________________________________________________________________

Предполагаемая территория осуществления частной детективной

деятельности ______________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины и ее размер

___________________________________________________________________________

Достоверность сведений в представленных на оформление документах

гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен

___________________________________________________________________________

(подпись заявителя, дата, инициалы, фамилия)

К заявлению прилагаются документы, указанные в пункте 9

Административного регламента.

Примечание. Представляется заявителем по описи (Приложение N 9 к

Административному регламенту), составленной в 2-х экземплярах, копии

документов представляются вместе с подлинниками или заверяются в

установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Допускается направление заявления в лицензирующий орган в форме

электронного документа, подписанного электронной подписью.

Приложение: на ___________ листах.

________________ ____________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

"__" ______________ 20__ г.