Лицевая сторона

(лицевая сторона)

Изображение Государственного герба Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

ЛИЦЕНЗИЯ

N ______ от "__" ________ ____ г.

на осуществление

__________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

___________________________________________________________________________

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О

лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным

положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)

Настоящая лицензия предоставлена __________________________________________

(указываются полное и (в случае,

___________________________________________________________________________

если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное

наименование), организационно-правовая форма юридического лица,

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

его личность, наименование иностранного юридического лица,

наименование филиала иностранного юридического лица,

аккредитованного в соответствии с Федеральным законом

"Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(индивидуального предпринимателя) (ОГРН) __________________________________

(заполняется в случае, если

лицензиатом является юридическое

лицо, индивидуальный

предприниматель)

Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица (НЗА)

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае, если лицензиатом является филиал иностранного

юридического лица - участника проекта международного медицинского

кластера, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом

"Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________