Приложение N 1. Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования (Форма N 1)

ОТЧЕТ

О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

за _________ 20__ г.

┌───────────────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Предоставляют: │ Сроки │ │ Форма N 1 │

│ │предоставления│ └───────────────────┘

├───────────────────────────────────┼──────────────┤

│Медицинские организации, │ до 15 числа │ Приказ ФОМС

│заключившие договор на оказание и │ месяца, │ Об утверждении формы

│оплату медицинской помощи по │следующего за │ от ______ N _____

│обязательному медицинскому │ отчетным │

│страхованию со страховой │ │ ┌───────────────────┐

│медицинской организацией │ │ │ Ежемесячная │

│(территориальным фондом) │ │ └───────────────────┘

│- страховой медицинской организации│ │

│- территориальному фонду │ │

│обязательного медицинского │ │

│страхования │ │

└───────────────────────────────────┴──────────────┘

┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации:│ │

├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ Почтовый адрес: │ │

├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ Код отчитывающейся организации по ОКПО │ │

└────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘