Приложение N 3. Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования (Форма N 2)

Приложение N 3

к Приказу ФОМС

от 16 августа 2011 г. N 146

См. данную форму в MS-Excel.

ОТЧЕТ

О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

за _________ 20__ г.

┌───────────────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Предоставляют: │ Сроки │ │ Форма N 2 │

│ │предоставления│ └───────────────────┘

├───────────────────────────────────┼──────────────┤

│Страховые медицинские организации│ до 20 числа │ Приказ ФОМС

│(филиалы страховых медицинских│ месяца, │ Об утверждении формы

│организаций), заключившие договор│следующего за │ от ______ N _____

│о финансовом обеспечении│ отчетным │

│обязательного медицинского│ │ ┌───────────────────┐

│страхования с территориальным│ │ │ Ежемесячная │

│фондом обязательного медицинского│ │ └───────────────────┘

│страхования │ │

│- территориальному фонду│ │

│обязательного медицинского│ │

│страхования │ │

└───────────────────────────────────┴──────────────┘

┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации:│ │

├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│ Почтовый адрес: │ │

│ Код отчитывающейся организации по ОКПО │ │

└────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘