Приложение. Акт о несчастном случае на производстве (Форма Н-1Е)

УТВЕРЖДАЮ

_________________________________________

(руководитель предприятия/работодатель)

_________________________________________

(подпись, фамилия, имя)

"__" ____________________________ 20__ г.

Место печати

АКТ N _______

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ________________________________________

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)

пострадавший ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, ведомственная и отраслевая

принадлежность; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Лица, проводившие расследование несчастного случая

___________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

___________________________________________________________________________

4. Сведения о пострадавшем: _______________________________________________

фамилия, имя, отчество (при его наличии)

___________________________________________________________________________

пол (мужской, женский)

___________________________________________________________________________

дата рождения

___________________________________________________________________________

профессия (должность)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации

___________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

вводный инструктаж

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть)

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай ____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" _________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай

с "__" _____________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год, номер протокола)

6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _________

___________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________

___________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие сведения, установленные

в ходе расследования)

7.1. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________

7.2. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического

опьянения _________________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии

с заключением по результатам освидетельствования, проведенного

в установленном порядке)

7.3. Очевидцы несчастного случая __________________________________________

(фамилия, инициалы, адрес постоянного

места жительства, N телефона)

8. Причины несчастного случая _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками

на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых

актов, локальных нормативных актов)

9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих ответственность лиц за нарушения, явившиеся

причинами несчастного случая, указанными в п. 8 настоящего акта)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

10. Степень вины пострадавшего (в процентах) ______________________________

11. Мероприятия, по устранению причин несчастного случая, сроки

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая __________________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________