Приложение N 3. Заявление о выдаче лицензии на заключение биржевым брокером в биржевой торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами, базисным активом которых является биржевой товар

Исх. N ____________________ ___________________________________

от "__" ___________ 20__ г. (указывается наименование

федерального органа

исполнительной власти в области

финансовых рынков)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче лицензии на заключение биржевым брокером

в биржевой торговле договоров, являющихся производными

финансовыми инструментами, базисным активом которых

является биржевой товар

___________________________________________________________________________

(ф.и.о. соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(паспортные данные соискателя лицензии (серия, номер, когда и кем выдан))

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

___________________________________________________________________________

(адрес места регистрации соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(адрес для направления корреспонденции (почтовый адрес))

___________________________________________________________________________

(телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии)

просит выдать лицензию на заключение биржевым брокером в биржевой торговле

договоров, являющихся производными финансовыми инструментами, базисным

активом которых является биржевой товар, __________________________________

___________________________________________________________________________

(ф.и.о. соискателя лицензии в дательном падеже)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________________ _____________________

(наименование документа) (количество листов)

___________________________________________________ _____________________

(наименование документа) (количество листов)

___________________________________________________ _____________________

(ф.и.о.) (подпись)