Приложение N 5. Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Реестр сведений, необходимых для назначения

и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком

___________________________________________________________________________

(наименование страхователя)

Регистрационный номер страхователя _______/______ Код подчиненности _______

ИНН/КПП _______________/_______________ ОГРН (ОГРНИП) ___________________

┌────┬───────┬─────┬─────┬───────────┬────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────┬────────────┐

│ N │Ф.И.О. │Адрес│СНИЛС│Лицо, под- │N и дата│Ф.И.О. ре-│Отметка о│N и да-│Наиме- │Размер │ Расчетный │

│п/п │получа-│реги-│полу-│вергшееся │приказа │бенка (де-│лишении │та при-│нование│100% сред-│ период │

│ │теля │стра-│чате-│воздействию│о пре- │тей), за │матери │каза о │и рек- │него ме- │ │

│ │ежеме- │ции │ля │радиации │достав- │которым │родитель-│замене │визиты │сячного ├─────┬──────┤

│ │сячного│полу-│ │вследствие │лении │осуществ- │ских прав│после- │доку- │заработ- │ с │ по │

│ │пособия│чате-│ │катастрофы │отпуска │ляется │в отноше-│родово-│ментов,│ка, на ко-│ │ │

│ │по ухо-│ля │ │на ЧАЭС, │по уходу│уход, с │нии ре- │го от- │пред- │торый на- │ │ │

│ │ду за │ │ │аварии в │за ре- │отметкой │бенка │пуска │став- │числяются │ │ │

│ │ребен- │ │ │1957 году │бенком, │об очеред-│(детей) с│на от- │ленных │страховые │ │ │

│ │ком и │ │ │на произ- │дата на-│ности рож-│указанием│пуск по│для на-│взносы │ │ │

│ │его │ │ │водственном│чала и │дения │Ф.И.О. │уходу │значе- │(при ухо- │ │ │

│ │статус │ │ │объединении│оконча- │(усыновле-│ребенка │за ре- │ния по-│де за дву-│ │ │

│ │ │ │ │"Маяк" и │ния от- │ния), рек-│(детей) │бенком │собия │мя и более│ │ │

│ │ │ │ │сбросов ра-│пуска │визиты │ │ │ │детьми до │ │ │

│ │ │ │ │диоактивных│ │свиде- │ │ │ │1,5 лет) │ │ │

│ │ │ │ │отходов в │ │тельств о │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │реку Теча │ │рождении │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────┼─────┼─────┼───────────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼─────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

├────┼───────┼─────┼─────┼───────────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼─────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────┼─────┼─────┼───────────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼─────┼──────┤

│ИТО-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ГО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴───────┴─────┴─────┴───────────┴────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────┴─────┴──────┘

┌────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────┐

│Средний │ Иная │ Реквизиты │Почтовый │

│зарабо- │информация,│ банковского счета │адрес по-│

│ток для │ влияющая ├────────┬──────┬─────┤лучателя │

│исчисле-│ на право │наимено-│ N │ БИК │ │

│ния │ получения │вание │счета │ │ │

│пособия │ пособия │банка │ │ │ │

│за │ или │ │ │ │ │

│расчет- │определение│ │ │ │ │

│ный │ его │ │ │ │ │

│период │ размера │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├────────┼───────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┤

│ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │

├────────┼───────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────┼───────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

└────────┴───────────┴────────┴──────┴─────┴─────────┘