Приложение N 1. Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты

пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам,

единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских

учреждениях в ранние сроки беременности

___________________________________________________________________________

(наименование страхователя)

Регистрационный номер страхователя _______/______ Код подчиненности _______

ИНН/КПП _______________/_______________ ОГРН (ОГРНИП) ___________________

┌────┬───────┬──────────────┬───────┬───────┬───────┬───────────┬────────┬───────┬───────┬───────┬─────┬──────┬─────────┬───────┬─────┐

│ N │Ф.И.О. │ Документ, │Адрес │ИНН │СНИЛС │Листок │Причина │Уход за│Период │Период │Дата │Дата │Заклю- │Поста- │Нару-│

│п/п │получа-│удостоверяющий│регист-│получа-│получа-│нетрудоспо-│нетрудо-│больным│нахож- │осво- │выхо-│регис-│чение │новка │шение│

│ │теля │ личность │рации │теля │теля │собности │способ- │членом │дения в│божде- │да на│трации│бюро МСЭ │на учет│режи-│

│ │пособия├───┬────┬─────┤получа-│пособия│пособия├────┬──────┤ности │семьи, │стацио-│ния от │рабо-│доку- │(установ-│в ран- │ма │

│ │ │се-│но- │дата │теля │ │ │но- │дата │ │возраст│наре с │работы │ту │ментов│лена или │ние │ │

│ │ │рия│мер │выда-│пособия│ │ │мер │выдачи│ │ │больным│ │ │в бюро│изменена │сроки │ │

│ │ │ │ │чи │ │ │ │ │ │ │ │ребен- │ │ │МСЭ │группа │бере- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ком │ │ │ │инвалид- │мен- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ности) │ности │ │

├────┼───────┼───┼────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼─────┼──────┼─────────┼───────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │

├────┼───────┼───┼────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼─────┼──────┼─────────┼───────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────┼───┼────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼─────┼──────┼─────────┼───────┼─────┤

│ИТО-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ГО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴───────┴───┴────┴─────┴───────┴───────┴───────┴────┴──────┴────────┴───────┴───────┴───────┴─────┴──────┴─────────┴───────┴─────┘

┌─────────────┬─────────┬───────┬───────────┬───────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┬──────────┐

│Продолжитель-│ Срок │Условия│Причитается│ Расчетный │ Сумма │ Иная │ Реквизиты │ Почтовый │

│ность страхо-│действия │исчис- │пособие за │ период │ среднего │информация,│банковского счета│ адрес │

│вого стажа │трудового│ления │ период │ │заработка │влияющая на│ работника │получателя│

├────┬────────┤договора │пособий├─────┬─────┼─────┬─────┤ за │ право ├───────┬─────┬───┤ пособия │

│все-│в том │ менее 6 │ │ с │ по │ с │ по │расчетный │ получения │наиме- │ N │БИК│ │

│го │числе │ месяцев │ │ │ │ │ │период для│пособия или│нование│счета│ │ │

│ │нестра- │ │ │ │ │ │ │исчисления│исчисление │банка │ │ │ │

│ │ховые │ │ │ │ │ │ │ пособия │его размера│ │ │ │ │

│ │периоды │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────┼─────────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────────┼───────────┼───────┼─────┼───┼──────────┤

│ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ 25 │ 26 │ 27 │ 28 │ 29 │ 30 │ 31 │32 │ 33 │

├────┼────────┼─────────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────────┼───────────┼───────┼─────┼───┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────┼─────────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────────┼───────────┼───────┼─────┼───┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────────┴─────────┴───────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────────┴───────────┴───────┴─────┴───┴──────────┘