Оборотная сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 10. Перевозчик │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│________________________________________________________________________ │

│ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, номер телефона - для │

│ физического лица (уполномоченного лица)) │

│________________________________________________________________________ │

│ (наименование и адрес места нахождения, номер телефона - для │

│ юридического лица) │

│________________________________________________________________________ │

│ (фамилия, имя, отчество, данные о средствах связи (при их наличии) │

│ водителя (водителей)) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 11. Транспортное средство │

├──────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤

│______________________________________________│__________________________│

│ (количество, тип, марка, грузоподъемность (в │ (регистрационные номера) │

│ тоннах), вместимость (в кубических метрах)) │ │

│______________________________________________│__________________________│

│ │ │

├──────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤

│ 12. Оговорки и замечания перевозчика │

├─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│_____________________________________│___________________________________│

│ (фактическое состояние груза, тары, │(фактическое состояние груза, тары,│

│ упаковки, маркировки и │ упаковки, маркировки и │

│ опломбирования при приеме груза) │ опломбирования при сдаче груза) │

│_____________________________________│___________________________________│

│ (изменение условий перевозки при │ (изменение условий перевозки при │

│ движении) │ выгрузке) │

├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│ 13. Прочие условия │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│_________________________________________________________________________│

│ (номер, дата и срок действия специального разрешения, установленный │

│ маршрут движения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного │

│ средства, транспортного средства, перевозящего опасный груз) │

│_________________________________________________________________________│

│ (режим труда и отдыха водителя в пути следования, сведения │

│ о коммерческих и иных актах) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 14. Переадресовка │

├─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│_____________________________________│___________________________________│

│ (дата, форма переадресовки (устно │(адрес нового пункта выгрузки, дата│

│ или письменно)) │ и время подачи транспортного │

│ │ средства под выгрузку) │

│_____________________________________│___________________________________│

│ (сведения о лице, от которого │ (при изменении получателя груза - │

│ получено указание на переадресовку │ новое наименование │

│ (наименование, фамилия, имя, │ грузополучателя и место его │

│ отчество и др.) │ нахождения) │

├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│ 15. Стоимость услуг перевозчика и порядок расчета провозной платы │

├───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤

│ ___________________________ │ _______________________________________ │

│ (стоимость услуги в рублях, │ (расходы перевозчика и предъявляемые │

│ порядок (механизм) │ грузоотправителю платежи за проезд по │

│ расчета (исчислений) платы) │ платным автомобильным дорогам, │

│_______________________________│_________________________________________│

│ (размер провозной платы │ за перевозку опасных грузов, грузов, │

│ (заполняется после │ перевозимых тяжеловесными и (или) │

│окончания перевозки) в рублях) │ крупногабаритными транспортными │

│ │ средствами, уплату таможенных пошлин и │

│ │ сборов, │

│_______________________________│_________________________________________│

│ │выполнение погрузо-разгрузочных работ, а │

│ │ также работ по промывке и дезинфекции │

│ │ транспортных средств) │

├───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤

│_________________________________________________________________________│

│ (полное наименование организации плательщика (грузоотправителя), адрес, │

│ банковские реквизиты организации плательщика (грузоотправителя)) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 16. Дата составления, подписи сторон │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│_________________ ______ _________ _______________ ______ _________│

│(грузоотправитель (дата) (подпись) (перевозчик (дата) (подпись)│

│ (грузовладелец) (уполномоченное │

│ (уполномоченное лицо)) │

│ лицо)) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘