Приложение N 1. Запрос в территориальный орган страховщика о проверке сведений о страхователе (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение N 1

к Приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 24 января 2011 г. N 20н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 15.11.2016 N 648н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Запрос

в территориальный орган страховщика о проверке

сведений о страхователе (страхователях), выдавшем

(выдавших) застрахованному лицу справку (справки)

о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений

для исчисления пособий по временной нетрудоспособности,

по беременности и родам, ежемесячного пособия

по уходу за ребенком

В _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа страховщика)

Страхователь __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер ____________________________/________________________

Код подчиненности ____________________________

ИНН ________________________________ КПП __________________________________

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства физического лица _____________________________

___________________________________________________________________________

Прошу в целях исчисления пособия ______________________________________

(вид пособия)

застрахованному лицу ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства застрахованного лица

┌─────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ │ │ │

└─────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────────────────┘

(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)

┌───────┬───────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────────┐

│ │ │ │ │ │

└───────┴───────────────────────────────────────┴─────┴────────┴──────────┘

(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)

СНИЛС застрахованного лица ___________________

проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):

1) ___________________________________________________________________;

(наименование организации (обособленного подразделения)/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

наименование территориального органа страховщика по месту регистрации

страхователя _____________________________________________________________;

регистрационный номер страхователя __________________/________________;

код подчиненности __________________;

ИНН/КПП ________________________________/_____________________________;

период работы (службы, иной деятельности), в течение которого

застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <*>:

с ________________ ____ г. по __________________ ____ г.;

2) ___________________________________________________________________;

(наименование организации (обособленного подразделения)/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

наименование территориального органа страховщика по месту регистрации

страхователя _____________________________________________________________;

регистрационный номер страхователя _________________/_________________;

код подчиненности _________________;

ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;

период работы (службы, иной деятельности), в течение которого

застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <*>:

с ________________ ____ г. по __________________ ____ г.;

3) ___________________________________________________________________;

(наименование организации (обособленного подразделения)/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

наименование территориального органа страховщика по месту регистрации

страхователя _____________________________________________________________;

регистрационный номер страхователя _________________/_________________;

код подчиненности ____________;

ИНН/КПП ____________________________/_________________________________;

период работы (службы, иной деятельности), в течение которого

застрахованное лицо подлежало обязательному социальному страхованию на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <*>:

с ___________________ ____ г. по ___________________ ____ г.

Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный

предприниматель, физическое лицо

___________________________ _________________ _____________________________

(должность <**>) (подпись) (Ф.И.О.)

___________________________

(дата)

Место печати

страхователя

(при наличии печати)

--------------------------------

<*> Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

<**> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).