Документ не применяется. Подробнее см. Справку

Приложение N 4. Сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица

Приложение N 4

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 24 января 2011 г. N 21н

См. данную форму в MS-Word.

Страхователю/территориальному

органу страховщика,

--------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

назначающему и выплачивающему

пособие,

________________________________

(полное наименование организации

(обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического

лица либо наименование

территориального органа

страховщика)

СВЕДЕНИЯ

о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

застрахованного лица

Дата ___________ N ___________

В соответствии с запросом о представлении сведений о заработной плате,

иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица от __________ 20__ г.

N ____

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

представляет сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях,

начисленных застрахованному лицу __________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. застрахованного лица)

СНИЛС ______________________

страхователем ____________________________________________________________,

(полное наименование организации

(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица)

в 20__ году _______________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

_______________________________________________________________

(в случае отсутствия сведений указать -

"сведения отсутствуют")

в 20__ году _______________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

_______________________________________________________________

(в случае отсутствия сведений указать -

"сведения отсутствуют")

Руководитель территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации

________________________________ _________________ ________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Место печати

территориального органа

Пенсионного фонда

Российской Федерации