VI. Заключение комиссии о причинах осложнения

VI. Заключение комиссии о причинах осложнения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Должности и подписи членов комиссии

Дата расследования "__" ________ 200_ г.

Внеочередное донесение послано по телефону, телеграфу

(подчеркнуть)

_____________

(дата)