Приложение N 1. Справка о выявлении недоимки у страхователя

Приложение N 1

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 21 июня 2017 г. N 301

См. данную форму в MS-Word.

Место штампа

территориального органа страховщика

Справка

о выявлении недоимки у страхователя

от ____________ N ___________

(дата)

Территориальным органом страховщика _______________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа страховщика)

в результате проверки представленного расчета по начисленным и уплаченным

страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам

на выплату страхового обеспечения за период с _____________________________

(дата)

по ____________________ выявлено у страхователя

(дата)

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации

(обособленного подразделения),

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. <1> индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в территориальном

органе страховщика _____________________________,

код подчиненности _____________________________,

ИНН <2> _____________________________,

КПП <3> _____________________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица _____________________________,

наличие недоимки в размере:

N п/п	Установленный законодательством Российской Федерации срок уплаты страховых взносов	Сумма недоимки по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
		Всего (гр. 4 + гр. 5 + гр. 6)	в том числе:
		Всего (гр. 4 + гр. 5 + гр. 6)	в связи с нарушением установленного срока уплаты страховых взносов	в результате занижения базы для начисления страховых взносов	в результате непринятия к зачету расходов, произведенных страхователем в счет уплаты страховых взносов
1	2	3	4	5	6


	Итого:

__________________________________________________ _________ ______________

(должность руководителя (заместителя руководителя) (подпись) (Ф.И.О. <1>)

территориального органа страховщика)

Место печати территориального

органа страховщика

--------------------------------

<1> Отчество указывается при наличии.

<2> Идентификационный номер налогоплательщика.

<3> Код причины постановки на учет в налоговом органе.