Приложение N 3. Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (форма)

Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где расположена медицинская организация

1

Реестровый номер

2

Полное и краткое наименование медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ

3

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

3.1

Код причины постановки на учет (КПП)

4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

5

Организационно-правовая форма медицинской организации

6

Адрес (место) нахождения медицинской организации

7

Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

7.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

8

Номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность

8.1

Наименование, номер, дата выдачи, дата окончания действия разрешения на осуществление медицинской деятельности

9

Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы

10