Приложение N 1. Акт совместной сверки расчетов по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеням и штрафам (Форма 21дсо-ПФР)

Приложение N 1

к постановлению Правления ПФР

от 22 декабря 2015 г. N 512п

См. данную форму в MS-Word.

Форма 21дсо-ПФР

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

Федерации (далее - ПФР))

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения))

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер в территориальном органе ПФР)

___________________________________________________________________________

(адрес местонахождения организации (обособленного подразделения))

АКТ

совместной сверки расчетов по взносам на дополнительное

социальное обеспечение, пеням и штрафам

от _______________ N ___________

Должностное лицо территориального органа ПФР, осуществляющее сверку

расчетов по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеням и

штрафам:

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., контактный телефон)

и плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение

(уполномоченный представитель)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., контактный телефон)

произвели совместную сверку расчетов по взносам на дополнительное

социальное обеспечение, пеням и штрафам в ПФР за период

с __________________ по _______________ по состоянию на __________________.

(дата) (дата) (дата)

N п/п	Расчеты	По данным плательщика страховых взносов	По данным территориального органа ПФР	Расхождение между данными
1	2	3	4	5
1	По взносам на дополнительное социальное обеспечение:
1.1	задолженность, всего
	в том числе:
1.1.1	недоимка (кроме приостановленных к взысканию)
1.1.2	приостановленные к взысканию
1.2	излишне уплаченные взносы
2	По пеням
2.1	задолженность, всего
	в том числе:
2.1.1	задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
2.1.2	приостановленные к взысканию
2.2	излишне уплаченные пени
3	По штрафам:
3.1	задолженность, всего
	в том числе:
3.1.1	задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
3.1.2	приостановленные к взысканию
3.2	излишне уплаченные штрафы
4	Денежные средства, списанные с расчетных счетов плательщиков, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
5	Невыясненные платежи

Должностное лицо территориального органа ПФР,

осуществляющее сверку расчетов ___________ ________________ _______________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Согласовано плательщиком взносов на дополнительное социальное обеспечение _

___________________________________________

("с разногласиями" или "без разногласий")

Способ получения документа ________________________________________________

("лично" или "почтовым отправлением")

Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение

_____________ ___________________________________________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Уполномоченный представитель

плательщика взносов

на дополнительное социальное

обеспечение ___________ ___________________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов на

дополнительное социальное обеспечение _____________________________________

___________________________________________________________________________

Постановление Приложение N 2. Заявление о зачете сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов (Форма 22дсо-ПФР)