Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

(за исключением указанной

деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями

и другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра

"Сколково"), утвержденному

приказом Федеральной

службы по надзору

в сфере здравоохранения

от 05.05.2014 N 3166

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 23.12.2016 N 14754)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии на осуществление

медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил в Росздравнадзор (территориальный орган Росздравнадзора)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

медицинской деятельности

N п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

2.

Утратил силу

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях <*>)

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

5.

Утратил силу

6.

Копии документов, подтверждающих наличие:

у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования

7.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

8.

Утратил силу

9.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

10.

Доверенность

Документы сдал Документы принял

соискатель лицензии/уполномоченный должностное лицо Росздравнадзора

представитель соискателя лицензии: (территориального органа

__________________________________ Росздравнадзора)

(Ф.И.О., должность, подпись) _________________________________

__________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)

(реквизиты доверенности) Дата ____________________________

Входящий N ______________________

Количество листов _______________

М.П.

М.П.

--------------------------------

<*> Сведения, которые соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе.