Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Росздравнадзора от 05.05.2014 N 3166 (ред. от 23.12.2016) "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной...

Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

(за исключением указанной

деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями

и другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра

"Сколково"), утвержденному

приказом Федеральной

службы по надзору

в сфере здравоохранения

от 05.05.2014 N 3166

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 23.12.2016 N 14754)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата/правопреемника)

представил в Росздравнадзор (территориальный орган Росздравнадзора)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление

медицинской деятельности.

I. В связи с (нужное указать):

реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

изменением наименования лицензиата;

изменением адреса места нахождения лицензиата;

изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя;

прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким

адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии

на осуществление медицинской деятельности;

прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую

деятельность;

изменением наименования вида деятельности <*>;

изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого

вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления

деятельности;

истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности,

наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид

деятельности <*>

--------------------------------

<*> Данное основание переоформления лицензии распространяется только на

те лицензии, которые были предоставлены до дня вступления Федерального

закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности" в силу и срок действия которых истек.

N п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>

2.

Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности

3.

Утратил силу

4.

Доверенность

II. В связи с (нужное указать):

изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую

деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;

наличием в лицензии перечня работ, услуг, которые выполняются,

оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми

актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения

N п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*>

2.

Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях <*>

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

7 - 9.

Утратили силу

10.

Доверенность

Документы сдал Документы принял

лицензиат/уполномоченный должностное лицо Росздравнадзора

представитель лицензиата (территориального органа

Росздравнадзора)

____________________________ _______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________

(реквизиты доверенности) Дата __________________________

Входящий N ____________________

Количество листов _____________

М.П. М.П.

--------------------------------

<*> Копии документов, которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе.

Приложение N 1. Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность Приложение N 3. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность