Приложение N 3. Заявление о выдаче паспорта на несовершеннолетнего гражданина

┌───────────┐

мес-│ │

┌────────────┐ Получено в электронном виде то │ │

Дело N │ │ с Единого портала государственных для │ │

└────────────┘ и муниципальных услуг и функций фо- │ │

то- │ │

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА гра-│ │

НА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА фии │ │

┌────────────┬────────────────────────────────────────────────┤ │

│1. Фамилия │ │ │

├────────────┼────────────────────────────┬───────┬───────────┤ │

│Имя │ │ 2. Пол│┌─┐ ┌─┐ │ │

│ │ │ ││ │ М │ │ Ж│ │

│ │ │ │└─┘ └─┘ │ │

├────────────┼────────────────────────────┴───────┼───────────┴────┬──────┤

│Отчество │ │3. Дата рождения│ │

├────────────┼────────────────────────────────────┴────────────────┴──────┤

│4. Место │ │

│рождения │ │

├────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то ┌─┐ ┌─┐ │

│укажите ниже предыдущие данные │ │ Да │ │ Нет │

│ └─┘ └─┘ │

├────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Фамилия │ │

├────────────┼───────────────────────────────────────────┬───┬────────────┤

│Имя │ │Пол│┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ ││ │ М │ │ Ж │

│ │ │ │└─┘ └─┘ │

├────────────┼──────────────────────────────────────┬────┴───┴──┬─────────┤

│Отчество │ │Дата смены │ │

├────────────┼──────────────────────────────────────┴───────────┴─────────┤

│Место смены │ │

├────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве │

│представлены в Приложении N 2 на " " л. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Адрес места жительства │

├────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Регион │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Район │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Населенный │ │

│пункт │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Улица │ │

├────────────┼───┬──────┬────┬────────┬──┬────────┬──────┬───────────┬────┤

│Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Дата │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │регистрации│ │

├────────────┼───┴──────┴────┴────────┴──┴────────┼──────┴───────────┴────┤

│7. Адрес │┌─┐ места ┌─┐ фактического│ │

│ ││ │ пребывания │ │ проживания │ │

│ │└─┘ └─┘ │ │

├────────────┼────────────────────────────────────┴───────────────────────┤

│Регион │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Район │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Населенный │ │

│пункт │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Улица │ │

├────────────┼───┬──────┬──┬────────┬──┬────────┬──┬───────────┬──────────┤

│Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Срок │с по │

│ │ │ │ │ │ │ │ │регистрации│ │

├────────────┴───┴──────┴──┴────────┴──┴────────┴──┴───────────┴──────────┤

│8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской │

│Федерации (паспорт, свидетельство о рождении) │

├────────────┬───────┬────────┬───────┬─────────────┬───────────┬─────────┤

│ Серия │ │ Номер │ │ Дата выдачи │ │ │

├────────────┼───────┴────────┴───────┴─────────────┴───────────┴─────────┤

│Кем выдан │ │

├────────────┴───────┬──────┬──────┬───────┬──────┬─────────┬─────────────┤

│9. Имею │Серия │ │ Номер │ │ Дата │ │

│заграничный паспорт │ │ │ │ │ выдачи │ │

├────────────┬───────┴──────┴──────┴┬──────┴──────┴─────────┴─────────────┘

│Орган, │ │ Подпись несовершеннолетнего

│выдавший │ │ гражданина от 14 до 18 лет

│паспорт │ │ ┌───────────────────────────────────┐

│ │ │ │ │

└────────────┴──────────────────────┘ └───────────────────────────────────┘