Приложение N 2. Форма акта обследования на предмет установления наличия (отсутствия) технической возможности установки индивидуального, общего (квартирного), коллективного (общедомового) приборов учета

ФОРМА АКТА

ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ПРЕДМЕТ УСТАНОВЛЕНИЯ НАЛИЧИЯ

(ОТСУТСТВИЯ) ТЕХНИЧЕСКОЙ ВОЗМОЖНОСТИ УСТАНОВКИ

ИНДИВИДУАЛЬНОГО, ОБЩЕГО (КВАРТИРНОГО), КОЛЛЕКТИВНОГО

(ОБЩЕДОМОВОГО) ПРИБОРОВ УЧЕТА

г. _______________ "__" __________ 20__ г.

1. ________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя),

проводящего обследование)

___________________________________________________________________________

адрес (место нахождения): _________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

контактный телефон: ______________________________________________________,

2. В лице _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество лица - представителя юридического лица

(индивидуального предпринимателя), проводящего обследование)

действующего на основании _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица

на проведение обследования)

3. В присутствии (указать, если присутствовали):

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя),

ответственного за содержание общего имущества собственников помещений

в многоквартирном доме и лица, представляющего его интересы в ходе

обследования)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество собственника (представителя собственника)

помещения, жилого дома, в котором проводится обследование)

___________________________________________________________________________

(иные лица, участвующие в обследовании)

4. Проведено обследование на предмет установления наличия (отсутствия)

технической возможности установки _________________________________________

___________________________________________________________________________

(индивидуального, общего (квартирного), коллективного (общедомового)

прибора учета _____________________________________________________________

(холодной воды, горячей воды, электрической энергии,

природного газа, тепловой энергии)

5. По адресу: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать адрес многоквартирного дома (жилого дома или помещения),

в котором проводится обследование)

6. Обследование проведено: ________________________________________________

(указать, каким образом проведено обследование:

___________________________________________________________________________

путем осмотра или с применением инструментов/средств измерений)

с использованием следующих инструментов ___________________________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование инструмента, если он используется при проведении

обследования, а если используется средство измерения - указать его

метрологические характеристики и дату истечения очередного

межпроверочного интервала средства измерения)

7. В результате обследования установлено: _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать на наличие или отсутствие технической возможности установки

прибора учета)

8. Техническая возможность установки прибора учета отсутствует ввиду

установления следующих критериев отсутствия такой возможности: ____________

___________________________________________________________________________

(указать конкретные критерии отсутствия технической возможности

установки прибора учета)

9. Особое мнение присутствующих лиц (при наличии): ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Настоящий Акт составлен в ____ экземплярах

Подписи лиц, принимавших участие в обследовании:

________________________ (_________________________)

________________________ (_________________________)

________________________ (_________________________)